Jefferson Fracture: Behandling av C1 Fracture

Artikkel gjennomgått og godkjent av Dr. Ibtissama Boukas, lege med spesialisering i familiemedisin

Bruddene i atlaset, det første virveldyr cervical (C1), representerer 2 til 13% av akutte lesjoner av cervical ryggraden og 1-2% av alle lesjoner av ryggrad. Også kalt Jefferson-frakturer, er disse skadene på grunn av traumatisk aksial belastning, og er vanligvis assosiert med andre øvre cervikale ryggradsskader. Voldsomme rotasjonskrefter på hodet og nakken kan også i sjeldne tilfeller forårsake atlasbrudd.

Denne artikkelen om Jeffersons brudd, fra diagnose til konservative og kirurgiske behandlingsalternativer for å korrigere denne lidelsen.

Definisjon og mekanisme for skade

Et Jefferson-brudd er et benbrudd i C1-virvelen. C1-virvelen er en beinring, med to kileformede laterale masser, forbundet med relativt tynne fremre og bakre buer og et tverrgående ligament.

Den laterale massen til den høyere C1-virvelen er rettet lateralt. Følgelig skyver vertikale krefter som komprimerer sidemassene mellom de occipitale kondylene og aksen dem fra hverandre, og bryter en eller begge fremre eller bakre buer. Slagkrefter fører til at C1s sidemasser sprer seg utover.

Et Jeffersonian-brudd resulterer ikke alltid i skade på ryggmarg, fordi dimensjonene til den benete ringen øker. En ryggmargsskade er mer forventet hvis det tverrgående leddbåndet også har blitt sprukket.

den vertebrale frakturer C1 oppstår først og fremst fordi de oksipitale kondylene i skallen tvinges inn i sidemassene til C1. Med mindre det er et retropulsert beinfragment, har pasienter vanligvis ikke ryggmargsskade eller nevrologiske mangler fordi bruddet har spredt seg utover. Imidlertid vertebrale arterier har høy risiko for skade (disseksjon og/eller trombose) eller spasmer på grunn av betennelse som kan føre til nevrologiske mangler.

symptomer

Et Jefferson-brudd forårsaker smerter i den øvre delen av nakken. Generelt sett har ikke pasienter store problemer med bevegelse, tale eller hjernefunksjon, med mindre nervene i ryggmargen også er skadet.

I noen tilfeller er arteriene i nakken skadet. Skader på blodårer i øvre nakke kan føre til nevrologiske komplikasjoner, som ataksi. Som en påminnelse er ataksi tap av muskelkontroll og balanse under gange. Blåmerker og hevelser rundt skadeområdet er vanlig.

Andre potensielle trekk ved et Jefferson-brudd inkluderer følgende tegn og symptomer:

• Det kan være øvre cervical smerte og stivhet, vanligvis isolert til området rundt den frakturerte ryggvirvelen.
• Du kan ha problemer med å gå og til og med puste hvis det har vært skade på ryggmargen.
• Du kan føle mye smerte i en annen del av kroppen din og ikke være klar over nakkesmerter.

Hvis smerten stråler nedover ryggraden, inn i armene og/eller bena, er det sannsynlig at tilstanden skyldes en cervical skiveprolaps og ikke et Jefferson-brudd (enda mer hvis årsaken ikke er traumatisk).

diagnose~~POS=TRUNC

Definitiv diagnose av et isolert brudd krever ofte datatomografi (CT), mens ligamentskade er lettere identifisert ved magnetisk resonansavbildning (MRI).

Ligamentustabilitet kan gjenkjennes på røntgenbilder med åpen munn som viser en sideforskyvning av massen på 7 mm eller mer.

Atlanto-dens-intervallet (ADI), definert som avstanden mellom atlas og hulene, kan også brukes som en markør for ligament-ustabilitet. Normal ADI er mindre enn 3 mm, og større avstand indikerer høyere grad av leddbåndsskade.

Bruk av CT og MR gir mulighet for en mer fullstendig vurdering av beinskade og en mer nøyaktig vurdering av atlas-assosierte ligamentstrukturer.

Når de er identifisert, kan atlasbrudd klassifiseres i 4 typer brudd:

• Type I-brudd er isolert til fremre eller bakre bue, en sjelden lesjon med et intakt tverrleddbånd.
• Type II-skader, også kjent som Jefferson-frakturer, er sprengningsbrudd med bilaterale C1 fremre og bakre buebrudd.
• Type III-brudd involverer sidemassen. Jefferson-frakturer og laterale massebrudd kan være isolert eller kan være assosiert med en stor leddbåndsruptur.

behandling

Konservativ

Behandlingen av atlasbrudd er fortsatt kontroversiell, delvis på grunn av hyppigheten av andre livmorhalsskader forbundet med disse skadene. Det er ikke utviklet standarder eller retningslinjer for behandling av C1-frakturer alene eller i kombinasjon med andre cervikale ryggradsskader. I stedet er behandlingsanbefalinger for isolerte C1-frakturer og kombinerte C1-C2-brudd vanligvis basert på en klynge av kasusserier.

Avhengig av omfanget av traumet er ikke-operativ behandling bestående av ytre ortoser ofte effektiv dersom bruddet er stabilt. De fleste isolerte C1-frakturer og stabile C1-C2-frakturer håndteres med en stiv krage, halo-thorax-korsett eller sterno-occipito-mandibular immobilisering.

Ekstern immobilisering anbefales for C1-C2 kombinasjonsfrakturer med mindre ustabilitet er tydelig på stående og liggende røntgenbilder mens pasienten har på seg bøyle. Et intakt ligament kan behandles med enten en myk eller hard krage, mens et rupturert ligament uten en benavulsjonskomponent kan kreve en trekkdress, halovest eller kirurgi hvis det er motstandsdyktig mot ikke-operativ behandling.

I de fleste tilfeller er en hard krage tilstrekkelig behandling. Noen klinikere foretrekker en halovest eller Minerva-kroppsvest for å unngå ytterligere traumer på den skadde ryggvirvelen ved å begrense cervikal mobilitet.

Kirurgisk

Kirurgisk behandling av isolerte aksebrudd er sjelden indisert, da immobilisering av nakken vanligvis er tilstrekkelig. Hovedhensynet for kirurgi er ustabilitet, vanligvis vurdert ved bruk av mobilitet på fleksjon-ekstensjonsfilmer.

Ved å bruke klassifiseringen til Anderson og D'Alonzo, anses type I og III odontoid prosessfrakturer generelt som stabile mens type II, den vanligste varianten, er ustabil.

En annen objektiv indikasjon for kirurgi inkluderer en bekreftet ruptur (dvs. ved bruk av MR) av det midterste tverrligamentet og tilstedeværelsen av atlanto-occipital ustabilitet. En relativ indikasjon for kirurgi som ikke er universelt akseptert er tilstedeværelsen av bilateral forskyvning av sidemassene på til sammen mer enn 6,9 mm på røntgenbilder med åpen munn. En forskyvning av denne størrelsesorden antyder ruptur av det tverrgående atlasligamentet og tilhørende ustabilitet.

En forskyvning av de to laterale massene til atlaset på aksen fra 3 til 9 mm kan også indikere et Jefferson-brudd. Selv om disse skadene i utgangspunktet kan behandles med rigid immobilisering, bør pasienter overvåkes for pågående smerte og ustabilitet.

Fleksjonsforlengelsesvisninger kan oppnås 3 måneder etter skade for å vurdere gjenværende patologisk bevegelse som indikerer pågående ustabilitet. Hvis radiografiske tegn på ustabilitet vedvarer, kan intern C1-2-fiksering utføres for å lindre nakkesmerter og risikoen for alvorlig hjernestamme- og ryggmargsskade.

Generelt går kirurgi for Jefferson-frakturer som følger:

• Ved hjelp av polyaksial skruefiksering av sidemassene av C1 og pedicle skrue eller pars fiksering av C2. Prosedyren begynner med et midtlinjesnitt som synker fra under inionen til like over den subaksiale cervikale ryggraden. Deretter brukes en retraktor for å skille splenius capitis-musklene og disseksjonen fortsetter til den bakre buen til C1 og laminaen til C2 er synlig.
• Etter tilstrekkelig eksponering av de benete landemerkene, skjelettiseres de sentrale og mediale delene av sidemassen for å identifisere inngangspunktet for C1-sidemassen, og pass på å unngåvertebral arterie.
• I løpet av dette stadiet blir venøs plexus utsatt for kauterisering, tamponader og påføring av hemostatiske midler. C2-nerveroten kan trekkes tilbake kaudalt. Inngangspunktet gjøres 3 til 4 mm lateralt fra det mediale aspektet av sidemassen C1 ved hjelp av en fyrstikk eller en syl.
• Den laterale massen kanyleres ved å bruke et bor pekt på omtrent 20° rostralt med en minimal midtlinjebane. En delvis gjenget skrue plasseres med bare den glatte delen av instrumentet støtende mot C2-nerveroten. Skruene settes deretter inn i pars- eller C2-pedikkelen, med inngangspunktet til pars-skruen noen få millimeter rostralt til C2/C3-leddet og et inngangspunkt litt rostralt og lateralt til pars-skruen til en C2-pedikelskrue.
• Når skruene er riktig plassert, blir deres justering vurdert ved lateral og AP-fluoroskopi. Etter å ha bekreftet riktig plassering, kuttes stilkene og festes til tulipanhodene med skruer.

Prognose: Er det alvorlig?

C1-frakturer er en kompleks gruppe av øvre livmorhalsskader, og deres diagnose og behandling krever en helhetlig tilnærming. Sammenhengen av eventuelle ryggradsskader i tillegg til den generelle helsetilstanden til pasientene (for eksempel: fedme, myelopati, evne til å følge behandling, osteoporose, etc.) vil diktere behandlingsmetoder.

Selv om de fleste av disse skadene kan behandles med ikke-operativ immobilisering, krever noen bruddtrekk kirurgisk fiksering eller fusjon. Kirurgen bør være klar over hvilke typer frakturer som krever ytterligere stabilisering og overvåke pasienter nøye for tegn på ustabilitet og deformitet etter ikke-operativ behandling.

Kort sagt, det er i henhold til type brudd vi kan fastslå om det er alvorlig eller ikke.